Historia Clínica Personal

Esta información es confidencial y no será divulgada sin tu autorización.


Historial Médico

¿Padeces o has padecido? (En caso afirmativo, indica la fecha en que ocurrió.)


¿Padeces de cicatrización queloide (mala cicatrización)?
¿Practicas deporte o ejercicio?
¿Bebes regularmente más de 3 tazas de café al día?
¿Fumas con regularidad?
¿Bebes regularmente alcohol o cerveza?
¿Tienes mascotas dentro de tu casa?

Medicamentos

¿Actualmente tomas alguno de los siguientes? (Márcalos)


¿Tomas suplementos herbales?

La aspirina y sus productos derivados pueden causar sangrado excesivo durante la cirugía.

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Han padecido tú o tus parientes consanguíneos alguna de las siguientes enfermedades? Especifica miembro de la familia.


Enfermedades o lesiones graves

Por favor enlista las operaciones y fechas en las que se llevaron a cabo.


Operaciones

Por favor enlista las operaciones y el año.


Solo mujeres


¿Existe alguna posibilidad de que estés embarazada?
¿Tus menstruaciones son regulares?

Cáncer de mama


 

Biopsia de mama